menu
recepce@mytreedk.cz +420 602 883 313
Objednejte se
1. Vstupní dotazník
2. Rezervační poplatek
3. Rezervace termínu
4. Dokončení

Nejbližší volný termín je 25.1.2025

Základní údaje

Zpráva pro nás

Vstupní dotazník
(Momentálně mám akutní obtíže)

Máte svého zubního lékaře?
Umíte bolest lokalizovat?
Která strana vás bolí?
Umíte přesně určit, který zub bolí?
Umíte lokalizovat, kde Vás dáseň bolí?
Popište prosím bolest:
Budí Vás bolest v noci?
Je bolest stálá, nebo občasná?
Co bolest vyvolá?
Co bolest zmírní?
Jste oteklý/á?
Máte celkové příznaky? (např. zvýšenou teplotu)
Jaké příznaky pozorujete?
Cítíte bolest při polykání?
Cítíte bolest při otvírání úst?
Podstoupil/a jste v poslední době ošetření u zubního lékaře?
Jaké ošetření?
Jste naším registrovaným pacientem (už jste někdy byl u nás v ordinaci)?

Pokud nejste naším registrovaným pacientem, vyplňte prosím následující informace.

Pohlaví
cm
kg
Zdravotní pojišťovna

Kontaktní osoba v případě pohotovosti

Jak jste se dozvěděl/a o naší ordinaci

Následující informace nám pomohou při poskytování stomatologické péče s ohledem na Váš zdravotní stav. Veškeré Vámi poskytnuté informace podléhají lékařskému tajemství. Prosím vyplňte pečlivě následující dotazník. V případě, že byste něčemu nerozuměli, obraťte se prosím na personál myTREEDK.

Dentální Historie

Kdy jste přibližně naposledy navštívil/a zubního lékaře?

Alergie

Jste alergik?

Jste alergický/á nebo měl/a jste reakci na

Lokální anestezie
Penicilin nebo jiná antibiotika
Jód
Latex
Kovy
Plasty
Jiné

Celkový zdravotní stav

Užíváte pravidelně léky nebo potravinové doplňky?
+ přidat

Ostatní

Jste celkově zdráv/a?

Pro Ženy

Jste těhotná?

Vámi pečlivě vyplněný dotazník se stává součástí Vaši zdravotní dokumentace. V případě jakékoliv změny zdravotního stavu nás prosím informujte při následující návštěvě v naší ordinaci.

Odesláním formuláře souhlasíte, aby společnost myTREEDK a.s. jako správce zpracovávala vaše osobní údaje v rozsahu uvedeném v tomto formuláři. Další informace naleznete v informacích o ochraně osobních údajů.